Dott. UGO CAMILLERI

Chirurgo Ortopedico 

Alta Specializzazione in Chirurgia del Ginocchio

Traumatologia sportiva del ginocchio - Chirurgia personalizzata per l'artrosi di ginocchio e anca - Artroscopia di spalla
 

La lussazione di spalla e le instabilità

 

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L'articolazione gleno-omerale, principale articolazione della spalla, risulta avere il più alto grado di libertà tra le varie articolazioni del corpo umano, compiendo il braccio ampi movimenti rispetto al tronco su tutti i piani dello spazio : flesso-estensione, ab-adduzione, intra ed extra-rotazione, circonduzione.

Il sottile equilibrio tra l'ampia fisiologica mobilità articolare e la patologica ipermobilità, è garantito da numerosi sistemi di contenzione, tra cui i principali risultano essere il cercine (o labbro) glenoideo ed i legamenti gleno-omerali; il primo, rivestendo la periferia della glena, risulta essere un dispositivo atto ad aumentare la congruenza tra la cavità glenoidea e la testa dell'omero, mentre i legamenti gleno-omerali costituiscono una barriera atta ad evitare la fuoriuscita antero-inferiore della testa omerale (Fig. 1).

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Fig. 1a : Articolazione gleno-omerale esposta con evidenza del labbro glenoideo     Fig. 1b : I legamenti gleno-omerali (superiore, medio ed inferiore)

 

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Quando si determina un trauma con conseguente lussazione della spalla (ossia la fuoriuscita della testa omerale dalla cavità glenoidea, sua normale sede anatomica), si verifica che tali 2 sistemi di contenzione subiscono una più o meno significativa lesione, con diminuzione della loro capacità contenitrice.

In tal caso, una volta esclusa una concomitante lesione nervosa periferica o fratturativa delle ossa in questione, si valuta, anche con l'ausilio di determinati esami diagnostici, la lesione del cercine e dei legamenti gleno-omerali (Risonanza Magnetica) come anche eventuali deficit osseei sia a livello glenoideo che a livello omerale (la cosiddetta lesione di Hill-Sachs, in cui risulta ancor più utile un esame TC), che possono predisporre anch'essi l'articolazione a nuovi episodi lussativi (Fig. 2).

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Nell'approcciarsi ad un paziente con riferite lussazioni gleno-omerali, è bene tenere in considerazione anche l'età in cui tali eventi si sono verificati : è dimostrato, infatti, che una lussazione gleno-omerale in un paziente over-40 di età, ha una più alta percentuale di possibilità di determinare una secondaria lesione a carico del nervo circonflesso (con conseguente deficit a carico del muscolo deltoide) o a carico dei tendini della cuffia dei rotatori, i quali con il passare degli anni perdono la capacità di seguire la testa omerale nell'abnorme passaggio al davanti ed al di sotto della cavità glenoidea.

L'indicazione al trattamento chirurgico o conservativo si basa su una serie di parametri, tra cui i principali sono : numero di episodi lussativi, età e richieste funzionali, oltre naturalmente alla gravità anatomo-patologica delle lesioni. Con l'avanzare dell'età, i tessuti connettivali tendono a diminuire il contenuto elastico a vantaggio di quello fibroso, motivo per il quale un giovane di 16 anni, a seguito di un'unica lussazione gleno-omerale, avrà più probabilità nel corso della propria vita di avere altre successive lussazioni rispetto ad un paziente di 40 anni; stesso discorso vale anche per il numero degli eventi lussativi : una spalla con un solo episodio lussativo avrà subìto meno alterazioni antomiche rispetto ad una spalla che ha subito 5 o più episodi lussativi, tenuto conto che ogni fuoriuscita della testa omerale contribuisce ad aggravare le condizioni del cercine residuo e dei tessuti legamentosi; per quanto concerne le richieste funzionali, un giovane sportivo che esegue abitualmente attività stressanti per l'articolazione gleno-omerale, avrà un rischio maggiore rispetto ad un paziente che invece è solito eseguire attività 'tranquille' con l'arto superiore e, quindi, può necessitare con più probabilità di un intervento chirurgico anche dopo una sola lussazione. Infine, il danno anatomo-patologico creatosi con la lussazione, può esso stesso far propendere per un tipo di trattamento o meno a seconda dei vari parametri precedentemente trattati : infatti, una grave lesione di Hill - Sachs, ossia una depressione della testa omerale da impatto sulla glena nel corso della lussazione, può favorire a causa delle sue elevate dimensioni un nuovo evento lussativo anche nel corso di movimenti minimi dell'arto superiore.

Una volta posta l'indicazione chirurgica, i 2 tipi di trattamento più utilizzati sono : la stabilizzazione artroscopica con ancore e quella secondo la tecnica di Latarjet.

La prima prevede l'esecuzione di 3 piccolissimi fori a livello della spalla (1 posteriore e 2 anteriori) attraverso i quali, tramite alcuni strumenti microchirurgici e sotto controllo della telecamera artroscopica, si procede al posizionamento di 2 o più ancore a livello della porzione della glena da cui si è scollato il cercine nel corso della lussazione; successivamente, i fili di sutura che fuoriescono dalle ancore vengono passati attraverso il cercine ed il tessuto capsulo-legamentoso deteso, così che l'annodamento dei fili determina lo schiacciamento dei tessuti precedentemente avulsi nel luogo anatomico dove esattamente erano posizionati in precedenza (Fig. 3).

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Tale tecnica chirurgica è solitamente indicata nei pazienti con un numero non elevato di lussazioni; tecniche chirurgiche aggiuntive a questa metodica tradizionale prevedono la copertura della lesione di Hill - Sachs con parte della capsula postero - superiore (definita 'remplissage') nei casi di grave depressione della testa omerale o la tenodesi alla glena del 3° superiore del tendine del sottoscapolare (definita tecnica 'ASA') indicata nelle instabilità più gravi.

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Nei casi, invece, di instabilità croniche e gravi è indicato l'intervento chirurgico di stabilizzazione secondo 'Latarjet', di solito eseguito 'a cielo aperto' attraverso una piccola incisione anteriore alla spalla; tale intervento chirurgico prevede la resezione del processo coracoideo della scapola e la sua trasposizione nella porzione anteriore della glena, in modo da determinarsi un aumento della superficie di contatto tra superficie glenoidea e testa omerale, che troverà una significativa barriera alla lussazione (Fig. 4).

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Quanto detto fa riferimento unicamente alle lussazioni traumatiche antero-inferiori dell'articolazione gleno-omerale, che rappresentano la stragrande maggioranza degli eventi lussativi della spalla; va però precisato che, sebbene di numero più esiguo, esistono  anche le lussazioni posteriori gleno-omerali, con secondaria instabilità posteriore, il cui trattamento non prevede grosse differenze da quanto riportato finora sulle lussazioni antero-inferiori.

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