Dott. UGO CAMILLERI
Chirurgo Ortopedico
Alta Specializzazione in Chirurgia del Ginocchio
Traumatologia sportiva del ginocchio - Chirurgia personalizzata per l'artrosi di ginocchio e anca - Artroscopia di spalla
Le lesioni del menisco
I menischi sono due strutture di materiale fibrocartilagineo presenti all'interno di ogni ginocchio e distinti in mediale (o interno) e laterale (o esterno). A forma di 'semiluna', con il laterale meno lungo e più largo (cosiddetta forma a C) rispetto al mediale, essi sono posizionati tra il condilo femorale ed il corrispettivo emipiatto tibiale, al quale sono ancorati attraverso piccoli ma importanti legamenti (Fig. 1).
La funzione principale dei menischi è quella di distribuire in maniera migliore i carichi tra il femore e la tibia; in tal modo, essi possono essere considerati delle vere e proprie guarnizioni all'interno dell'articolazione, atte a proteggere la cartilagine dei condili femorali e degli emipiatti tibiali da stress eccessivi, che sono alla base di una più precoce degenerazione artrosica.
Oltre a dissipare i carichi tra femore e tibia, i menischi (in particolare quello laterale) fungono da importanti stabilizzatori articolari sui 3 piani dello spazio, in tutti i gradi della flesso-estensione ed aumentano inoltre la congruenza articolare (in particolare sul compartimento laterale, dove sia il condilo femorale che l'emipiatto tibiale risultano convessi).
Comprendere al meglio la biomeccanica e le importanti funzioni di ogni parte dei 2 menischi ci spiega facilmente il perché, oggigiorno, rilevare una piccola lesione meniscale ad una risonanza magnetica non corrisponda necessariamente ad una rapida artroscopia con sacrificio della porzione meniscale interessata; nel recente passato, infatti, chiunque di noi ha ascoltato, almeno una volta nella vita, una persona dire di essersi sottoposta ad una "pulizia" del menisco, con rapido rientro alle normali attività; il problema, evidente a distanza di qualche anno, è che all'immediato benessere fa da controaltare una più rapida degenerazione della cartilagine, con artrosi articolare secondaria.
Come dicevamo, al giorno d'oggi obiettivo del Chirurgo Ortopedico del ginocchio è quello di risolvere nel miglior modo la sintomatologia dolorosa lamentata dal paziente e cercando, il più possibile, di salvare il tessuto meniscale, riservando la meniscectomia esclusivamente ai casi di lesioni di tipo degenerativo non responsive ai trattamenti conservativi o alle lesioni irreparabili. Se le prime sono tipologie di lesione caratterizzate da un tessuto meniscale che nel corso degli anni va incontro a degenerazione o usura, con pattern di lesione caratterizzato da assenza di frattura netta della superficie meniscale e presenza di tessuto frastagliato non omogeneo (Fig. 2), le seconde consistono in lesioni interessanti esclusivamente la porzione non vascolarizzata del menisco (zona bianca - bianca) che quindi non andrebbe comunque incontro a guarigione in caso di riparazione o lesioni vaste e/o complesse che per motivi tecnici risulta impossibile suturare (Fig. 2 e Fig. 3).
Fig. 1 : Posizione articolare e forma dei menischi
Fig. 2 : Pattern di lesione del menisco
Distinzione della struttura meniscale in 3 porzioni (Red-Red; Red-White; White-White) a seconda della quantità di apporto sanguigno dai vasi periferici
Fig. 3 :
Nel caso, quindi, di una lesione del menisco, diverse sono le opzioni terapeutiche per il Chirurgo Ortopedico, ognuna specifica per il tipo di lesione riportata dal paziente. Il trattamento conservativo và preferito nel caso delle lesioni degenerative di persone solitamente over-45, in cui spesse volte il paziente si rivolge allo Specialista Ortopedico già con una risonanza magnetica positiva per lesione del menisco, che magari però era presente precedentemente all'insorgenza della sintomatologia, derivante spesso da un sovraccarico funzionale del compartimento o da un'associata sofferenza della cartilagine.
Sebbene più di rado, anche nelle lesioni acute di pazienti sportivi, a volte, il trattamento conservativo può trovare una sua applicazione, nel caso ad esempio di piccole lesioni incomplete del menisco che non determinano conflitto intra-articolare tra le superfici cartilaginee.
Nel caso, invece, di lesione del menisco meritevole di trattamento chirurgico, il Chirurgo Ortopedico deve valutare tutti i fattori che possono far preferire la sutura delle superfici meniscali lesionate ad una meniscectomia, attraverso la scrupolosa analisi delle immagini di risonanza magnetica e poi attraverso eventuale conferma in sede operatoria nel corso dell'esame artroscopico: come anticipato in precedenza, i parametri da tenere in considerazione sono, oltre all'età del paziente, la tipologia della lesione (le lesioni complesse possono essere suturate con più difficoltà) e la zona di lesione (se lesione nelle zone rossa-rossa o rossa-bianca si può procedere alla riparazione, in quanto migliore è la vascolarizzazione; se lesione in zona bianca-bianca è preferibile eseguire meniscectomia).
Qualora si esegue una meniscectomia selettiva (Fig. 4), è importante procedere all'asportazione selettiva della sola porzione meniscale che risulta danneggiata, cercando di conservare la maggior quota possibile di tessuto meniscale ancora integro, così da non privare l'articolazione di una quota eccessiva di menisco che in maniera direttamente proporzionale favorirà l'insorgenza di artrosi.
Le tecniche di sutura meniscale (Fig. 4), d'altro canto, sono 3, e differiscono a seconda della direzione del passaggio dei fili di sutura (tecnica IN-OUT; OUT-IN ed All-Inside). Non esiste una tecnica migliore di un'altra per l'Ortopedico esperto nella cura della lesione al menisco, ognuna di queste infatti prevede maggiori o minori indicazioni a seconda della localizzazione della lesione : ad esempio la tecnica All-Inside è preferibile nelle lesioni del corno posteriore dei menischi, in quanto essa è una zona anatomica più difficile da raggiungere con la tecnica IN-OUT, maggiormente utilizzata nelle lesioni del corpo meniscale; la tecnica OUT-IN, invece, viene utilizzata nella riparazione delle lesioni coinvolgenti il corno anteriore.
In definitiva, le lesioni a carico del menisco vanno inquadrate in maniera molto scrupolosa da parte del Chirurgo Ortopedico del ginocchio e trattate conservativamente o chirurgicamente con grande precisione per permettere la migliore ripresa funzionale al paziente ed evitare, ove possibile, successive alterazioni degenerative a carico della cartilagine articolare.
Fig. 4 : A sinistra, meniscectomia selettiva. A destra, riparazione meniscale