Dott. UGO CAMILLERI
Chirurgo Ortopedico
Alta Specializzazione in Chirurgia del Ginocchio
Traumatologia sportiva del ginocchio - Chirurgia personalizzata per l'artrosi di ginocchio e anca - Artroscopia di spalla
La lesione ai legamenti del ginocchio
Il ginocchio è un'articolazione particolarmente esposta a traumi distorsivi nel corso della pratica sportiva. Per tale motivo, esso risulta composto da numerose strutture, in particolare legamentose, atte a stabilizzare l'articolazione ed evitare la perdita di congruenza tra il femore, la tibia e la rotula nel corso del trauma.
Nel caso di una distorsione a carico del ginocchio, la lesione di uno o più legamenti determinerà l'instaurarsi di una instabilità, che sarà più o meno sintomatica a seconda di numerosi fattori legati non solo al tipo di lesione riportata, ma anche a fattori intrinseci al paziente stesso.
Da ciò si deduce la grande complessità dell'argomento, in cui un legamento lesionato non và inquadrato come una mera lesione da riparare, ma bensì come una probabile alterazione di un intero meccanismo stabilizzatore, al cui funzionamento partecipano numerosissime strutture legamentose di cui lo Specialista deve conoscerne perfettamente tutte le proprietà.
Il legamento crociato anteriore (L.C.A.)
Il legamento crociato anteriore è la struttura legamentosa più frequentemente interessata nel corso di un trauma distorsivo, tanto che la sua ricostruzione viene oggigiorno eseguita in quasi tutti i centri ortopedici. Esso prende parte, insieme al crociato posteriore, al cosiddetto 'pivot' centrale del ginocchio (Fig.1), garantendo una fondamentale stabilità sia sul piano sagittale sia su quello rotazionale.
Fig. 1
Immagine
L.C.A.
Il fascino che accompagna tale struttura anatomica e la chirurgia ad essa correlata è alla base delle continue evoluzioni scientifiche che la caratterizzano; per ricostruire semplicemente un legamento crociato anteriore lesionato basta eseguire un foro (o tunnel) all'interno della tibia ed uno all'interno del femore ed all'interno inserirvi l'innesto (o graft o neo-legamento), che andrà a rimpiazzare il legamento lesionato.
Questa accezione semplicistica non può essere più accettata al giorno d'oggi : a dispetto di un positivo riscontro del paziente nell'immediato periodo post-chirurgico, fanno da controaltare i frequenti casi di nuove lesioni al legamento crociato anteriore ricostruito a seguito di lievi traumi distorsivi, lesioni di altre strutture articolari, dolore cronico al ginocchio alla ripresa dell'attività sportiva (casi a volte visibili anche nelle primissime divisioni sportive), come anche risulta elevato il tasso di degenerazione artrosica precoce di un ginocchio sottoposto anche pochi anni prima a ricostruzione del L.C.A. (tutte problematiche che spesso il paziente nemmeno mette in relazione al vecchio intervento chirurgico).
Recentissime acquisizioni scientifiche, che hanno visto nel Prof. Freddie Fu dell'Università di Pittsburgh (Pennsylvania - USA) (Fig. 2) massimo Pioniere a livello mondiale, rivelano l'importanza di una ricostruzione anatomica individualizzata. Tale definizione racchiude in sè una grandissima serie di valutazioni che il Chirurgo Ortopedico inizia ad investigare già nel corso della visita medica, atte a ricercare il migliore risultato funzionale
Ad esempio, frequenti sono i casi di lesione parziale a carico del legamento crociato anteriore (Fig.3), ossia di lesione a carico di uno solo dei 2 fasci che costituiscono il legamento nativo, ove è fondamentale porre la corretta diagnosi in quanto deve procedersi con la ricostruzione non del legamento crociato anteriore intero, ma appunto solo del fascio anteromediale o, più di frequente, solo di quello posterolaterale (sottoposto a stress rotazionali maggiori).
Fig. 2
Il Prof. Freddie Fu ed il Dott. Ugo Camilleri
Fig. 3
Lesione parziale del legamento crociato anteriore e e ricostruzione del solo fascio PL
Nel caso di una lesione completa del legamento crociato anteriore, invece, eseguire un intervento anatomico individualizzato prevede la perfetta localizzazione dei tunnel ossei (e quindi un posizionamento del graft nel punto esatto dove era inserito in origine) (Fig. 4) e l'innesto di un graft dalle opportune dimensioni ! Prelevare i tendini semitendinoso-gracile, il rotuleo, il quadricipitale o qualsivoglia altro innesto sempre nella medesima modalità, rischia di farci impiantare un graft molto più voluminoso o più piccolo per il ginocchio in considerazione, con problemi rispettivamente di conflitto articolare o di insufficiente funzione stabilizzatrice. Ecco che quindi il prelievo dei tendini va effettuato dopo accurate misurazioni sia strumentali sia intra-operatorie : il Chirurgo Ortopedico dovrà quindi avere adeguata competenza anche nel valutare le immagini di risonanza magnetica (utilissime a diagnosticare anche altre lesioni associate a carico del ginocchio, spesso misconosciute dal Chirurgo e responsabili del fallimento del legamento crociato anteriore ricostruito) ed eseguire le corrette misurazioni degli spazi intra-articolari (Fig. 5), oltre ad avere la capacità di spaziare da una tecnica anatomica all'altra per consentire l'alloggio della giusta quantità di innesto, tutti parametri fondamentali per l'ottenimento da parte dell'Ortopedico del migliore risultato nella ricostruzione del legamento crociato anteriore.
Fig. 4
Reperi anatomici per il corretto posizionamento dei tunnel ossei
Fig. 5
Misurazioni alla risonanza magnetica ed intra-articolari
Grande vantaggio a tal proposito riveste la tecnica all-inside, tecnica chirurgica mini-invasiva che consente, oltre al risparmio di tessuto osseo e tendineo, di poter utilizzare graft di semitendinoso o gracile duplicati, triplicati o quadruplicati, ottenendo una somma di graft finali dal differente diametro.
Definita così per l'esecuzione di tunnel o fori incompleti sia in tibia che in femore (definiti half-tunnel o socket) (Fig.6), tale tecnica chirurgica consente l'utilizzo di uno solo tra semitendinoso o gracile, con il vantaggio della conservazione di una maggiore quantità di tessuto tendineo, a dispetto della tecnica anatomica classica, in cui viene eseguito un foro completo in tibia (Fig. 7) e l'utilizzo di un solo tendine tra semitendino e gracile risulta insufficiente a ripristinare un corretto volume di innesto.
Fig. 6
Tecnica anatomica all-inside
Fig. 7
Tecnica anatomica classica
Il legamento crociato posteriore (L.C.P.)
Il legamento crociato posteriore è l'altro componente del 'pivot' centrale del ginocchio e costituisce una delle principali strutture stabilizzatrici articolari, opponendosi in maniera primaria alla traslazione posteriore della tibia ed, in maniera secondaria, alla rotazione esterna della tibia ed agli stress in varo e valgo.
Costituito come il L.C.A. da 2 fasci (uno anterolaterale più spesso e resistente ed uno posteromediale), il L.C.P. aumenta la sua tensione man mano che aumenta la flessione articolare, giustificando ciò la stretta interazione di tale legamento con le strutture postero-laterali del ginoccho.
In ambito sportivo, la lesione del L.C.P. risulta essere meno frequente rispetto al corrispettivo crociato anteriore, ed il trauma responsabile di tale lesione prevede, nella stragrande maggioranza dei casi, una forza sulla tibia diretta posteriormente a ginocchio flesso; ciò giustifica la più alta percentuale di tali lesioni nel Footbal americano e, nel caso del calcio, la maggiore prevalenza tra i portieri, a rischio nel corso delle uscite (Fig. 1).
La lesione del L.C.P. risulta essere, inoltre, molto più tollerata rispetto ad altre lesioni legamentose; le lesioni di I e II grado, in particolare, raramente determinano instabilità sintomatica a carico del ginocchio meritando quindi un trattamento non chirurgico, a differenza invece di quelle di III grado in cui la tibia trasla posteriormente per più di 10 mm sul femore e che quindi sono spesso responsabili di una certa quota di instabilità articolare, meritevole di stabilizzazione chirurgica.
Nel caso di lesione a carico del L.C.P., ancor più che negli altri casi, è imperativo ricercare la presenza di eventuali lesioni associate a carico del ginocchio, in quanto una lesione isolata del crociato posteriore risulta essere rara (3,5%).
Come nel caso del legamento crociato anteriore, anche per quanto riguarda il L.C.P. la chirurgia ha negli ultimissimi anni risentito di importanti acquisizioni scientifiche; in particolare, anche in questo caso si ricerca sempre più di ripercorrere l'esatta anatomia del legamento nativo, motivo per il quale il Chirurgo non solo dovrà attenersi alle scrupolose valutazioni sul diametro dell'innesto, come già analiticamente esposto nel capitolo precedente sul L.C.A., ma dovrà eseguire i tunnel nel punto più anatomico possibile sia in femore che in tibia, attenendosi a specifici reperi anatomici (Fig. 2).
Tipologia di trauma
Fig. 1
Fig. 2
Reperi anatomici in femore (a sinistra) ed in tibia (a destra) per una ricostruzione anatomica
La ricostruzione del L.C.P. prevede, come per il L.C.A., l'esecuzione di 2 tunnel ossei indipendenti (uno in femore ed uno in tibia), esattamente all'inserzione del legamento nativo, all'interno dei quali inserire l'innesto tendineo (Fig. 3); quest'ultimo necessiterà di essere di diametro maggiore rispetto al corrispettivo crociato anteriore, data la più voluminosa struttura del crociato posteriore nativo. La tecnica all-inside, senza esecuzione di tunnel ossei completi ma bensì dei cosiddetti half-tunnel, trova applicazione anche nella ricostruzione del L.C.P., con risultati altrettanto brillanti.
Altra tecnica chirurgica di ricostruzione del L.C.P. è la cosiddetta tecnica 'Inlay', in cui non viene eseguito alcun tunnel osseo a livello tibiale, ma una bratta ossea incorporata nell'innesto viene ad essere fissata direttamente sulla porzione posteriore del piatto tibiale con una vite (Fig. 4); non risultano in Letteratura differenze statisticamente significative tra la tecnica con doppio tunnel e la tecnica 'Inlay', anche in questo caso il miglior risultato è conseguito grazie alla più precisa localizzazione possibile dei tunnel e tramite il rispetto di tutti i parametri anatomici da parte di Chirurghi altamente specializzati.
Fig. 3
Tecnica di ricostruzione a doppio tunnel
Fig. 4
Tecnica di ricostruzione 'Inlay'
I legamenti collaterali e le instabilità posteriori
I legamenti collaterali del ginocchio si dividono in mediale e laterale e contribuiscono, in primis, a stabilizzare il ginocchio rispettivamente nel corso degli stress in valgismo (forza diretta da laterale a mediale) ed in varismo (forza dal mediale al laterale). Essi sono legamenti extra-articolari ed originano nell'immediata prossimità dei rispettivi epicondili, inserendosi : il mediale su una piuttosto ampia superficie della parte mediale della tibia prossimale ed il laterale sulla testa del perone.
Funzione non meno importante svolta da entrambi i legamenti collaterali è quella di contribuire alle stabilità rotazionali posteriori insieme ad altre importanti strutture anatomiche : il L.C.M. alla stabilità postero-mediale ed il L.C.L. a quella postero-laterale.
Quest'ultima è caratterizzata da una eccessiva extra-rotazione tibiale
che si verifica nel caso di una lesione, isolatamente o in associazione,
a carico del tendine del popliteo, del legamento popliteo-fibulare, della
capsula articolare postero-laterale e, appunto, del L.C.L. (Fig. 1).
Ognuna di queste strutture anatomiche agisce in una specifica maniera e con un contributo diverso a seconda del grado di flessione del ginocchio. Se il L.C.L. esercita la sua azione, in particolare a bassi gradi di flessione, in maniera 'autonoma', più articolata è l'azione svolta dal complesso del popliteo: quest'ultimo è costituito da un corpo muscolare adeso alla porzione posteriore dell'epifisi prossimale di tibia e da una porzione tendinea che si inserisce subito distalmente e anteriormente all'epicondilo laterale, passando al di sotto del L.C.L.; l'azione di tale struttura anatomica è strettamente dipendente dall'integrità del legamento popliteo-fibulare che, originando sulla testa peroneale ed inserendosi a livello della giunzione muscolo-tendinea del popliteo, mantiene lo stesso popliteo nel giusto grado di tensione nelle varie posizioni del ginocchio. Anche il crociato posteriore risulta essere uno stabilizzatore secondario della rotazione esterna a ginocchio flesso; in tal modo, è fondamentale distinguere una eccessiva rotazione a 30° da una uguale instabilità sia a 30° che a 90°, in modo da diagnosticare una eventuale lesione plurilegamentosa.
E' di primaria importanza diagnosticare una lesione a carico di tali strutture (che tra l'altro non sono così rare come può sembrare) in quanto, in caso contrario, residuerebbe una grave instabilità articolare con fallimento delle eventuali altre ricostruzioni legamentose eseguite; basti pensare che una lesione misconosciuta del complesso postero-laterale è frequentemente alla base di nuove lesioni di un L.C.A. ricostruito.
Il trattamento di una lesione a carico del complesso postero-laterale varia a seconda che il paziente sia in fase acuta (massimo 3 settimane) o cronica (oltre le 3 settimane) : nel primo caso, infatti, si può procedere alla riparazione delle lesioni riportate mentre, in fase cronica, si procederà alla ricostruzione legamentosa con esecuzione di tunnel ossei ed utilizzo di innesti tendinei (Fig. 2)
Fig. 1
Complesso
postero-laterale
Fig. 2
Intervento di ricostruzione postero-laterale
L'instabilità postero-mediale, invece, è caratterizzata da una eccessiva intra-rotazione tibiale che si verifica nel caso di lesioni (isolate o in associazione) a carico del legamento posteriore obliquo, della capsula postero-mediale e del L.C.M. (Fig. 3).
Come visto per il complesso postero-laterale, le varie strutture anatomiche forniscono il loro contributo in maniera più o meno significativa a seconda del grado di flessione del ginocchio; sebbene il complesso postero-mediale presenti maggiori capacità di guarigione rispetto a quello postero-laterale, una eventuale mancata diagnosi di una lesione a carico del L.C.M. o del legamento posteriore obliquo può determinare una residua instabilità articolare.
Il trattamento chirurgico, riservato alle lesioni di III grado, varia a seconda dello stato acuto o cronico della lesione così come visto per il complesso postero-laterale (Fig.4).
