Le distorsioni di ginocchio e le lesioni ai legamenti

I traumi distorsivi a carico del ginocchio costituiscono il tipo di infortunio più frequente nel panorama della traumatologia sportiva, a seguito dei quali possono determinarsi lesioni più o meno importanti a carico dei menischi, della cartilagine, dei tendini e, molto frequentemente, a carico dei legamenti.

Questi ultimi sono costituiti dai 2 legamenti crociati (anteriore e posteriore), dai 2 collaterali (mediale e laterale), dal legamento antero-laterale, dal legamento posteriore obliquo e dal legamento popliteo-fibulare che, insieme alla capsula articolare ed alle strutture muscolo-tendinee (in particolare il popliteo), garantiscono una perfetta stabilità all’articolazione, nel rispetto della massima mobilità.

La grande complessità del ginocchio risiede appunto nel comprendere, a seconda del tipo di instabilità determinatasi a seguito di un dato evento distorsivo, quali di queste strutture sono lesionate; primo step dello Specialista del ginocchio è, quindi, comprendere il tipo di instabilità articolare, tra quelle antero-laterali, antero-mediali, postero-mediali e postero-laterali.

Tra le più frequenti, vi sono le instabilità anteriori, che coinvolgono sempre il legamento crociato anteriore; nel caso di un trauma distorsivo in valgismo, si determina una instabilità antero-mediale, in cui risulta lesionato anche il legamento collaterale mediale; quest’ultimo, presentando buone capacità riparative intrinseche, non è chirurgico nel caso di lesioni di I o II grado, mentre qualora si determini una completa interruzione delle sue fibre (III grado), è consigliabile la riparazione o la sua ricostruzione a seconda che si è in fase acuta (3 settimane) o cronica (più di 3 settimane).

L’altra instabilità anteriore è quella antero-laterale, di cui risulta sempre responsabile una lesione del legamento crociato anteriore; la capsula antero-laterale, con il legamento antero-laterale presente al suo interno, partecipa anch’essa a garantire tale stabilità. I grandi recenti sviluppi scientifici nella comprensione dell’anatomia e biomeccanica del ginocchio, spingono gli Specialisti del settore a riservare, nei casi di grave instabilità rotazionale antero-laterale (pivot-shift di grado 3) o nei casi di revisione di ricostruzione del LCA, la ricostruzione del lagamento antero-laterale (ALL) o comunque una plastica periferica di rinforzo di tale regione.

Le instabilità posteriori, sia postero-mediali che postero-laterali, risultano essere da sempre la “zona buia” (o “dark side”) del ginocchio, in quanto poco valutata nel corso dei traumi distorsivi. Esse spesso comprendono una lesione del legamento crociato posteriore e possono combinarsi anche ad una instabilità anteriore, con lesione, quindi, anche del crociato anteriore.

Se il compartimento postero-mediale risulta possedere un’anatomia tutto sommato ‘semplice’, essendo una instabilità postero-mediale determinata da una lesione del legamento collaterale mediale (LCM) e dalla capsula postero-mediale con il legamento posteriore obliquo (POL) presente al suo interno e presentando, inoltre, tali strutture una capacità ripartiva migliore come le corrispettive strutture anteriori, possedendone inoltre un simile algoritmo di trattamento a seconda del grado di lesione, molto più complesso risulta essere il compartimento postero-laterale e la sua instabilità.

Quest’ultimo risulta costituito dal legamento collaterale laterale (LCL), responsabile della stabilità non solo laterale sul piano frontale, controllando quindi il movimento di varo-stress, ma anche di quella rotazionale postero-laterale, limitando la rotazione esterna tibiale ai primi gradi di flessione, e dal complesso del popliteo, responsabile unicamente della stabilità rotazionale postero-laterale e della stabilità meniscale laterale. Tale complesso risulta costituito dal tendine del popliteo, dal legamento popliteo-fibulare e dai fascicoli popliteo-meniscali; il tendine del popliteo risulta essere un controllore statico e dinamico della stabilità postero-laterale, limitando la rotazione esterna tibiale, ma un suo corretto funzionamento risulta strettamente connesso all’integrità del legamento popliteo-fibulare. Quest’ultimo risulta essere un legamento ‘anomalo’ dato che si inserisce su un osso (perone) e su un muscolo (popliteo) e non su 2 superfici ossee come qualsiasi altro legamento, provocando un corretto posizionamento obliquo del popliteo anche nella intra-rotazione tibiale. Se in tale ultima posizione l’effetto principale del popliteo (quello già descritto di controllore della rotazione esterna tibiale) non ha importanza, ciò non può dirsi per un’altra importante funzione del popliteo, ossia quella di stabilizzatore del menisco laterale. Tale funzione avviene attraverso 3 fascicoli popliteo-meniscali, responsabili della corretta stabilità del menisco laterale nel corso dei significativi movimenti che esso compie nel corso dei normali movimenti del ginocchio, a differenza del più statico menisco mediale.

E’ evidente che la comprensione di tale compartimento postero-laterale risulta complessa, come anche la comprensione delle sue lesioni da parte dello Specialista Ortopedico; ma è anche evidente che il gran numero di strutture legamentose stabilizzatrici del ginocchio, responsabili ognuna del controllo di una o più delle 4 instabilità esistenti (antero-mediale, antero-laterale, postero-mediale e postero-laterale) presuppone che esse siono frequentemente interessate nel corso di un trauma distorsivo di ginocchio.

Porre l’accento soltanto sul legamento crociato anteriore e su qualche altro legamento ‘famoso’ del ginocchio rischia di far passare misconosciuta la lesione di qualche altra struttura legamentosa fondamentale del ginocchio, che spesso è alla base di una recidiva di lesione a carico del crociato anteriore o comunque di una insoddisfazione da parte del paziente.

D’altronde è dimostrato dal Prof. LaPrade di Vail (Colorado – USA) come, nel corso di un trauma distorsivo del ginocchio con lesione legamentosa, la percentuale di lesione isolata del legamento crociato anteriore è del 44%; ciò significa che in più della metà dei casi è presente l’interessamento di un’altra struttura articolare, che il Chirurgo del ginocchio deve essere in grado di riconoscere per far sì che il risultato sia ottimale.

Dott. Ugo Camilleri

Benevento – Napoli - Campania